Mes Souhaits

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Les bases

Vos informations

Nom complet

Date de naissance

Votre mandataire de soins de santé

C'est la personne en qui vous avez confiance pour prendre des décisions médicales pour vous si vous êtes incapable de les prendre vous-même. Choisissez quelqu'un qui vous connaît bien et qui respectera vos volontés.

Recommandé : Désignez un mandataire principal et au moins un remplaçant. Cela garantit que quelqu'un est disponible pour parler en votre nom.

Nom complet du mandataire principal

Contact du mandataire principal

Nom complet du mandataire remplaçant

Contact du mandataire remplaçant

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Ma Philosophie Fondamentale

Mon souhait général sur les traitements de maintien en vie

Ceci est votre principe directeur pour les traitements qui retardent la mort (par exemple, les respirateurs, la RCR) lorsque vous avez une maladie en phase terminale ou que vous êtes inconscient de façon permanente.

Privilégier le confort : Pas de maintien en vie si la maladie est terminale ou si je suis inconscient de façon permanente. Donner la priorité au soulagement de la douleur.

Prolonger la vie : Utiliser tous les traitements disponibles pour prolonger ma vie le plus longtemps possible, quelles que soient les circonstances.

Laisser mon mandataire décider : Je fais confiance à mon mandataire de soins de santé pour prendre la meilleure décision pour moi à ce moment-là.

Mon souhait sur la nutrition artificielle (alimentation par sonde)

Il s'agit de fournir de la nourriture et de l'eau par une sonde si vous ne pouvez pas manger ou boire. C'est considéré comme un traitement de maintien en vie.

Pas d'alimentation par sonde : Ne pas utiliser l'alimentation par sonde si cela ne fait que prolonger l'agonie.

Oui à l'alimentation par sonde : Utiliser l'alimentation par sonde pour me maintenir en vie.

Laisser mon mandataire décider : Je fais confiance à mon mandataire de soins de santé pour prendre cette décision.

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Mes Souhaits dans des Scénarios Spécifiques

Si j'ai un cancer avec un mauvais pronostic...

Cela concerne les traitements agressifs comme la chimiothérapie lorsqu'une guérison est peu probable, qui peuvent avoir des effets secondaires graves.

Privilégier le confort : Pas de chimiothérapie ; donner la priorité à la qualité de vie.

Tenter le traitement : Poursuivre un traitement agressif s'il y a une chance.

Laisser mon mandataire décider : Je fais confiance à mon mandataire pour peser le pour et le contre.

Si j'ai besoin d'une chirurgie majeure avec un résultat incertain...

Cela s'applique à des situations comme un AVC grave ou une lésion cérébrale où la chirurgie pourrait vous sauver la vie, mais pourrait entraîner un handicap grave.

Pas de chirurgie si le résultat est mauvais : Refuser si une qualité de vie significative est peu probable.

Effectuer la chirurgie pour sauver la vie : Procéder même si le résultat est incertain.

Laisser mon mandataire décider : Je fais confiance à mon mandataire pour prendre cette décision complexe.

Si je suis dans un état végétatif persistant...

Cela fixe une échéance claire si vous êtes inconscient et que les médecins ont déterminé qu'il n'y a aucune chance raisonnable de guérison.

Laisser mon mandataire décider : Pas de délai spécifique ; je fais confiance au jugement de mon mandataire.

Oui, après un certain délai : Arrêter le soutien après une période spécifiée.

Si vous avez choisi un délai, veuillez le spécifier (par exemple, 3 mois, 1 an) :

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Mon Confort & Mes Valeurs

Ma préférence pour la gestion de la douleur

Parfois, de fortes doses de médicaments nécessaires pour soulager une douleur intense peuvent involontairement raccourcir la vie. Cela aborde vos priorités.

Priorité au confort : Soulager ma douleur complètement, même si cela peut raccourcir ma vie.

Priorité à la vigilance : Me garder aussi alerte que possible, quitte à ressentir une certaine douleur.

Mes souhaits de réconfort spirituel ou personnel

Ceci est un espace optionnel pour partager ce qui vous apporterait la paix. Cela pourrait concerner des rites religieux, de la musique ou les personnes que vous souhaitez à vos côtés.

Mon souhait pour le don d'organes et de tissus

Vos organes et tissus peuvent être donnés après la mort pour aider les autres. Cela n'interfère généralement pas avec les arrangements funéraires.

En savoir plus sur l'Agence de la biomédecine

Oui, tous les organes/tissus nécessaires.

Oui, seulement des organes/tissus spécifiques.

Non, je ne souhaite pas faire de don.

Si spécifiques, veuillez les lister ici:

Mes réflexions sur les considérations financières

Des soins médicaux coûteux peuvent représenter un lourd fardeau pour votre famille. Cette question vous permet de donner des orientations sur ce sujet sensible.

Les finances ne sont pas un facteur : Prendre des décisions basées sur ma santé, pas sur le coût.

Considérer l'impact financier : Le coût devrait être un facteur dans les décisions de traitement.

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My Necessary Information

Blood Type

Please specify your blood type.

Special Medical Conditions

List any special medical conditions that might not be commonly known.

6

My Properties

Special instructions for your house

e.g., where are the keys, who to contact for maintenance, etc.

Special instructions for your pets

e.g., who should take care of them, their feeding schedule, vet information, etc.

Special instructions for your family

e.g., messages to leave behind, etc.

7

Funeral Ceremony

Where do you want your funeral to take place?

You can choose from the list of popular temples in Bangkok/Thailand, specify another location, or choose not to have a funeral.

How many days?

How many days should the funeral last?

Special wishes

Any other special wishes for your funeral?

8

Official e-Living Will

It is recommended to also complete the official e-Living Will from the Thai Government at https://e-livingwill.nationalhealth.or.th/