我的愿望

1

基本信息

您的信息

全名

出生日期

您的医疗保健代理人

这是您信任的人，在您无法自己做出医疗决定时，由他们为您做出决定。选择一个了解您并尊重您意愿的人。

建议：指定一名主要代理人和至少一名备用代理人。这样可以确保有人可以为您说话。

主要代理人全名

主要代理人联系方式

备用代理人全名

备用代理人联系方式

2

我的核心理念

我关于生命维持治疗的总体愿望

当您处于绝症末期或永久无意识状态时，这是您对推迟死亡的治疗（如呼吸机、心肺复苏术）的指导原则。

注重舒适：如果病情末期或我永久无意识，则不进行生命维持。优先考虑疼痛缓解。

延长生命：无论情况如何，尽可能使用所有可用的治疗方法来延长我的生命。

让我的代理人决定：我相信我的医疗保健代理人会在当时为我做出最佳决定。

我关于人工营养（管饲）的愿望

这是在您无法进食或饮水时通过管子提供食物和水。这被认为是一种生命维持治疗。

不要管饲：如果管饲只会延长死亡过程，则不要使用。

同意管饲：使用管饲来维持我的生命。

让我的代理人决定：我相信我的医疗保健代理人会做出这个决定。

3

我在特定情况下的愿望

如果我患有预后不良的癌症...

这涉及到在治愈希望渺茫时，采用如化疗等可能产生严重副作用的积极治疗方法。

注重舒适：不进行化疗；优先考虑生活质量。

尝试治疗：即使治愈的机会很小，只要有一线希望，就进行积极治疗。

让我的代理人决定：我相信我的代理人会权衡利弊。

如果我需要进行结果不确定的重大手术...

这适用于严重中风或脑损伤等情况，手术可能会挽救您的生命，但可能导致严重残疾。

如果结果不佳则不进行手术：如果不太可能有有意义的生活质量，则拒绝。

为挽救生命进行手术：即使结果不确定，也要进行。

让我的代理人决定：我相信我的代理人会做出这个复杂的决定。

如果我处于持续性植物状态...

如果您处于无意识状态，并且医生确定没有合理的康复机会，这将提供一个明确的最后期限。

让我的代理人决定：没有具体的时间限制；我相信我代理人的判断。

是的，在一定期限后：在指定期限后停止生命支持。

如果您选择了时间限制，请指明（例如，3个月，1年）：

4

我的舒适与价值观

我对疼痛管理的偏好

有时，为缓解剧烈疼痛所需的大剂量药物可能会无意中缩短生命。这涉及到您的优先事项。

优先考虑舒适：完全缓解我的疼痛，即使这可能会缩短我的生命。

优先考虑清醒：即使我有一些疼痛，也要让我尽可能保持清醒。

我对精神或个人慰藉的愿望

这是一个可选空间，用来分享什么能给您带来平静。这可能涉及宗教仪式、音乐，或者您希望谁在您身边。

我关于器官和组织捐献的愿望

您的器官和组织可以在死后捐献以帮助他人。这通常不会干扰葬礼安排。

在中国人体器官捐献管理中心了解更多

是的，任何需要的器官/组织。

是的，仅限特定的器官/组织。

不，我不想捐献。

如果特定，请在此处列出：

我对财务问题的看法

昂贵的医疗费用可能会给您的家庭带来沉重负担。这个问题允许您就这个敏感话题提供指导。

财务不是因素：根据我的健康状况做决定，而不是成本。

考虑财务影响：成本应该是治疗决定的一个因素。

5

My Necessary Information

Blood Type

Please specify your blood type.

Special Medical Conditions

List any special medical conditions that might not be commonly known.

6

My Properties

Special instructions for your house

e.g., where are the keys, who to contact for maintenance, etc.

Special instructions for your pets

e.g., who should take care of them, their feeding schedule, vet information, etc.

Special instructions for your family

e.g., messages to leave behind, etc.

7

Funeral Ceremony

Where do you want your funeral to take place?

You can choose from the list of popular temples in Bangkok/Thailand, specify another location, or choose not to have a funeral.

How many days?

How many days should the funeral last?

Special wishes

Any other special wishes for your funeral?

8

Official e-Living Will

It is recommended to also complete the official e-Living Will from the Thai Government at https://e-livingwill.nationalhealth.or.th/