私の願い

健康、財産、最終的な取り決めに関するご希望を今すぐ記録してください。そうすれば、愛する人たちが後で推測する必要がなくなります。これは、彼らとあなたにとって、明確さと平和の贈り物です。

あなたの情報は非公開で安全であり、あなたの許可なく共有されることはありません。

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基本

あなたの情報

あなたの医療代理人

これは、ご自身で医療上の決定を下すことができない場合に、あなたに代わって医療上の決定を下すことを信頼する人です。あなたのことをよく知っていて、あなたの希望を尊重してくれる人を選びましょう。

推奨：主代理人と少なくとも1人の副代理人を指名してください。これにより、誰かがあなたのために話すことができるようになります。
2

私の基本理念

生命維持治療に関する私の全般的な希望

これは、末期の状態にあるか、恒久的に意識がない場合に、死を延期する治療（例：人工呼吸器、CPR）に対するあなたの指導原則です。

人工栄養（経管栄養）に関する私の希望

これは、飲食ができない場合にチューブを通して食物と水分を供給することです。これは生命維持治療と見なされます。

3

特定のシナリオにおける私の希望

予後不良のがんを患っている場合...

これは、治癒の見込みが低い場合に、重篤な副作用を伴う可能性のある化学療法などの積極的な治療に関するものです。

結果が不確かな大手術が必要な場合...

これは、重度の脳卒中や脳損傷など、手術が命を救うかもしれないが、重度の障害をもたらす可能性がある状況に適用されます。

持続的植物状態にある場合...

これは、あなたが意識不明で、医師が回復の合理的な見込みがないと判断した場合の明確な期限を提供します。

4

私の快適さと価値観

疼痛管理に関する私の好み

時々、重度の痛みを和らげるために必要な高用量の薬が、意図せずして寿命を縮めることがあります。これはあなたの優先順位に対応します。

精神的または個人的な慰めに関する私の願い

これは、あなたに平和をもたらすものを共有するための任意のスペースです。宗教的な儀式、音楽、またはそばにいてほしい人についてかもしれません。

臓器および組織提供に関する私の希望

あなたの臓器や組織は、死後、他の人を助けるために提供することができます。これは通常、葬儀の手配に支障をきたしません。

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経済的な配慮に関する私の考え

高額な医療は、あなたの家族に重い負担をかける可能性があります。この質問は、このデリケートなトピックに関するガイダンスを提供することを可能にします。

5

My Necessary Information

Blood Type

Please specify your blood type.

Special Medical Conditions

List any special medical conditions that might not be commonly known.

6

My Properties

Special instructions for your house

e.g., where are the keys, who to contact for maintenance, etc.

Special instructions for your pets

e.g., who should take care of them, their feeding schedule, vet information, etc.

Special instructions for your family

e.g., messages to leave behind, etc.

7

Funeral Ceremony

Where do you want your funeral to take place?

You can choose from the list of popular temples in Bangkok/Thailand, specify another location, or choose not to have a funeral.

How many days?

How many days should the funeral last?

Special wishes

Any other special wishes for your funeral?

8

Official e-Living Will

It is recommended to also complete the official e-Living Will from the Thai Government at https://e-livingwill.nationalhealth.or.th/

私の医療に関する希望

医療に関する事前指示書

私の情報

氏名：

生年月日：

私の医療代理人

主たる医療代理人：

代替医療代理人：

私は、自分自身で決定を下すことができない場合、生命維持治療を差し控えるか中止する決定を含め、すべての医療決定を私の代理人に全権を委任します。

医療処置と個人的価値観に関する私の希望

この文書に署名することにより、私は自分が健全な精神状態にあり、自らの自由意志でこれらの希望を表明していることを確認します。私はこの文書の目的と効果を理解しています。私は、この文書が法的に拘束力を持つことを意図しています。この文書は、私の終末期の生命を単に延長するためだけに提供される公衆衛生サービスを拒否する私の権利を表明するものです。

署名
日付

証人

この文書は、あなたの指名された医療代理人、親族、またはあなたの遺言の受益者ではない2人の成人証人の前で署名されるべきです。

証人1の署名
証人1の氏名（活字）
証人2の署名
証人2の氏名（活字）