My Wishes
บันทึกความต้องการของคุณสำหรับสุขภาพ ทรัพย์สิน และการจัดการขั้นสุดท้ายในตอนนี้ เพื่อให้คนที่คุณรักไม่ต้องคาดเดาในภายหลัง นี่คือของขวัญแห่งความชัดเจนและความสงบสุขสำหรับพวกเขาและสำหรับคุณ
ข้อมูลของคุณเป็นส่วนตัว ปลอดภัย และจะไม่ถูกเปิดเผยโดยไม่ได้รับอนุญาตจากคุณ
My Wishes
หนังสือแสดงเจตนาล่วงหน้าเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพ
ข้อมูลของฉัน
ชื่อ-นามสกุลเต็ม:
วันเดือนปีเกิด:
ตัวแทนด้านการดูแลสุขภาพของฉัน
ตัวแทนด้านการดูแลสุขภาพหลัก:
ตัวแทนด้านการดูแลสุขภาพสำรอง:
ฉันมอบอำนาจให้ตัวแทนของฉันอย่างเต็มที่ในการตัดสินใจด้านการดูแลสุขภาพทั้งหมดสำหรับฉัน รวมถึงการตัดสินใจที่จะระงับหรือถอนการรักษาเพื่อยืดชีวิต หากฉันไม่สามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเอง
ความปรารถนาของฉันในการรักษาพยาบาลและค่านิยมส่วนตัว
ในการลงนามในเอกสารนี้ ข้าพเจ้ายืนยันว่าข้าพเจ้ามีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์และแสดงเจตนานี้โดยสมัครใจ ข้าพเจ้าเข้าใจวัตถุประสงค์และผลของเอกสารนี้ ข้าพเจ้าตั้งใจให้เอกสารนี้มีผลผูกพันทางกฎหมายตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 12 และ/หรือกฎหมายที่บังคับใช้ในเขตอำนาจของข้าพเจ้า เอกสารนี้แสดงสิทธิของข้าพเจ้าในการปฏิเสธบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดวาระสุดท้ายแห่งชีวิตของข้าพเจ้า
พยาน
เอกสารนี้ควรลงนามต่อหน้าพยานผู้ใหญ่สองคนซึ่งไม่ใช่ตัวแทนด้านการดูแลสุขภาพที่คุณแต่งตั้ง ญาติ หรือผู้รับผลประโยชน์ตามพินัยกรรมของคุณ